医保个人账户属个人所有，用于小额医疗支出；统筹账户属社会共济，用于大额费用报销。二者性质、用途、使用方式及监管规则均不同，不可混淆。
如果您在就医购药时发现医保卡刷卡方式不同、报销金额与预期不符，或对账户余额变动存在疑问，则可能是由于混淆了医保个人账户与统筹账户的功能边界。以下是二者核心差异及资金使用规则的详细说明：
一、账户性质与所有权归属
个人账户属于参保人本人所有，资金由个人缴费全部划入，单位缴费按比例划转部分也计入其中，账户余额可累计结转、跨年度使用，离职、退休后仍可继续使用，符合条件时还可依法继承或申请提取。统筹账户则由全体参保人共同出资形成，资金来源于单位缴费的大部分及政府财政补贴，属于社会共济基金，不归任何个人所有，参保人无权直接支配或提取。
1、职工医保参保人每月工资中扣除的2%部分全额进入个人账户；
2、单位缴纳的医保费用中约70%划入统筹账户，剩余部分可能按地方政策划入个人账户；
3、居民医保无个人账户，其全部缴费均进入统筹账户统一管理。
二、支付对象与适用场景
个人账户主要用于覆盖医保目录内但未达报销门槛的小额医疗支出，属于即时消费型支付；统筹账户则专用于政策范围内大额医疗费用的报销结算，需满足起付线、报销比例及封顶线等条件方可启用。
1、个人账户可直接支付：定点药店购药费用、普通门诊诊疗费、住院起付线以下费用、报销后个人自付部分；
2、统筹账户按规定报销：住院治疗费用、急诊抢救留观并收入住院前7日内费用、恶性肿瘤放化疗、肾透析、器官移植术后抗排异治疗、高血压糖尿病等门诊慢特病费用；
3、部分地区已开通个人账户家庭共济功能，允许为配偶、父母、子女等近亲属支付其在定点机构发生的个人负担医疗费用。
三、资金使用方式与操作路径
个人账户采用“刷卡即扣”模式，类似银行卡消费，在定点医药机构出示医保电子凭证或实体卡即可实时结算；统筹账户则实行“先垫付、后报销”机制，多数情形下由医院端系统自动完成直报，少数情况需参保人持票据至医保经办机构人工审核结算。
1、使用个人账户时：在定点药店或门诊结算窗口主动出示医保码，系统自动优先抵扣个人账户余额；
2、享受统筹报销时：住院前须完成医保备案，就诊时出示医保凭证，费用清单中会明确标注统筹基金支付金额；
3、办理家庭共济转账：通过国家医保服务平台APP开通“医保钱包”，选择绑定亲属并完成实名认证后发起资金划转。
四、起付线、封顶线与报销比例限制
统筹账户的使用受三项硬性参数约束：起付线是启动报销的最低门槛，封顶线是年度最高支付限额，报销比例决定基金承担份额。这三项均由各地医保部门根据基金运行状况动态设定，个人账户不受此类限制。
1、起付线示例：北京三级医院住院起付线为1300元，上海为1500元，广州为1000元；
2、封顶线范围：职工医保统筹基金年度最高支付限额通常为20万至50万元；
3、报销比例差异：同一城市二级医院住院报销比例常高于三级医院，如某地二级医院为70%，三级医院为60%。
五、不可使用情形与监管红线
两个账户的资金均不得用于非基本医疗保险保障范围的支出，且统筹账户资金严禁任何形式的提现、转账至个人银行账户或用于非医疗用途，违者将触发医保智能监控系统预警并面临追责。
1、个人账户禁止用途：公共卫生服务费用、体育健身消费、养生保健产品、美容整形项目、境外就医费用；
2、统筹账户严禁行为：虚构诊疗记录套取基金、将统筹报销额度转让他人、以医保名义购买非医保目录药品或器械；
3、特别提示：个人账户余额用完不影响统筹待遇享受，普通门诊、慢特病及住院报销资格与个人账户余额无关。
